In der Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten wurde eine bevorzugte Anbieterorganisation ( PPO ), die manchmal als teilnehmende Anbieterorganisation oder bezeichnet, bevorzugt provider option ist eine verwaltete Pflegeorganisation von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern, die mit einem Versicherer oder einem Drittverwalter vereinbart haben, den Kunden des Versicherers oder des Verwalters Gesundheitsleistungen zu ermäßigten Preisen anzubieten.
Überblick [ edit ]
Eine bevorzugte Anbieterorganisation [1] ist eine auf Abonnements basierende medizinische Pflegeanordnung. Eine Mitgliedschaft gewährt einen erheblichen Rabatt unter den regelmäßig berechneten Preisen der mit der Organisation befreundeten Fachkräfte. Bevorzugte Anbieterorganisationen verdienen selbst Geld, indem sie der Versicherungsgesellschaft eine Zugangsgebühr für die Nutzung ihres Netzes erheben (im Gegensatz zu den üblichen Versicherungen mit Prämien und entsprechenden Zahlungen, die der Versicherer ganz oder teilweise an den Arzt bezahlt). Sie verhandeln mit Anbietern, um Gebührenpläne festzulegen, und regeln Streitigkeiten zwischen Versicherern und Anbietern. PPOs können auch einen Vertrag abschließen, um ihre Position in bestimmten geografischen Gebieten zu stärken, ohne neue Beziehungen mit den Anbietern zu knüpfen. Theoretisch ist dies für beide Seiten von Vorteil, da sie zu einem ermäßigten Satz in Rechnung gestellt werden, wenn ihre Versicherten die Dienste des "bevorzugten" Anbieters in Anspruch nehmen und der Anbieter eine Zunahme seiner Geschäfte sehen wird, da fast alle Versicherten in der Organisation nur Anbieter verwenden, die es sind Mitglieder. PPOs haben an Popularität gewonnen, da sie zwar tendenziell etwas höhere Prämien als HMOs und andere restriktivere Pläne haben, sie bieten den Patienten jedoch insgesamt mehr Flexibilität. [2]
Geschichte [ edit
1980 Eine frühe PPO wurde in Denver im St. Luke's Medical Center auf Vorschlag von Samuel Jenkins [3] organisiert, einem Angestellten der Segal-Gruppe, der Krankenhäuser für Taft-Hartley-Treuhandfonds konsultierte. [4]: 6 6 [19659011] Bis 1982 wurden 40 Pläne gezählt und bis 1983 wurden Variationen wie die ausschließliche Anbieterorganisation hervorgerufen. [3] In den achtziger Jahren verbreiteten sich die PPOs in Städten im Westen der USA und insbesondere in Kalifornien aufgrund günstiger staatlicher Gesetze. [3]
Andere Merkmale einer bevorzugten Anbieterorganisation umfassen im Allgemeinen die Überprüfung der Nutzung, bei der Vertreter des Versicherers oder Administrators die Aufzeichnungen der bereitgestellten Behandlungen überprüfen, um zu überprüfen, ob sie für die zu behandelnde Erkrankung geeignet sind und nicht als la hauptsächlich oder ausschließlich durchgeführt werden, um die Anzahl der geschuldeten Personen zu erhöhen. Eine nahezu universelle Funktion ist eine Vorzertifizierungsvoraussetzung, bei der geplante (nicht notfallmäßige) Krankenhauseinweisungen und in einigen Fällen ambulante Operationen die vorherige Zustimmung des Versicherers benötigen und häufig einer "Überprüfung der Nutzung" unterzogen werden müssen.
Vergleich mit der Exklusivanbieterorganisation (EPO) [ edit ]
Eine PPO ist eine Leistungsvereinbarung im Gesundheitswesen, die einer Exklusivanbieterorganisation (EPO) in Struktur, Verwaltung und Verwaltung ähnelt Operation. Im Gegensatz zu EPA-Mitgliedern wird PPO-Mitgliedern jedoch die Erstattung von medizinischen Leistungserbringern außerhalb ihres Netzwerks von Ärzten und Krankenhäusern erstattet. Bei der Nutzung von Netzbetreibern außerhalb des Netzes werden PPO-Mitglieder jedoch zu einem ermäßigten Satz erstattet, der höhere Selbstbehalte und Zuzahlungen, niedrigere Erstattungssätze oder eine Kombination dieser finanziellen Sanktionen umfassen kann. Mitglieder des EPA hingegen erhalten keine Erstattung oder Vergünstigung, wenn sie medizinische Leistungserbringer außerhalb ihres vorgesehenen Netzwerks von Ärzten und Krankenhäusern aufsuchen. (Einige, aber nicht alle, EPA erlauben in Notfällen eine teilweise Erstattung außerhalb des Netzes.)
Siehe auch [ edit ]
Verweise
Externe Links []
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